Anmeldeformular

Kongress in Berlin der deutschen Sektion des International College of Cranio-Mandibular Orthopedics am 04. bis 07. Februar 2010 in Berlin.
Anrede / Titel:
Vorname:
Nachname:
Adresse:
PLZ / Ort:
E-Mail:
Telefon:
Workshops 04.02.2010:
Hauptkongress
05.02. bis 07.02.2010:
Workshop 06.02.2010:
Dr. Schleip
Tageskarte 05.02.2010:
Tageskarte 06.02.2010:
Tageskarte 07.02.2010:
ICCMO Dinner:
(Gesamtkongress-Teilnehmer)
ICCMO-Dinner:
(sonstige Teilnehmer/Gäste)
Der fällige Gesamtbetrag wird - abzüglich 10 EUR für die Onlineanmeldung - im Januar 2010 vom nachstehend genannten Konto abgebucht. Einzugsermächtigung wird hiermit erteilt. Anmeldebestätigung erhalten Sie per E-Mail. Die Rechnung wird Ihnen per Post zugesandt.
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Bank / Sparkasse:
Kontoinhaber:
Bitte die Zimmerreservierung selbst vornehmen (siehe Kongressprogramm)
Mitteilungstext: